Lutte contre la fraude, abus et erreur

Une solution de détection industrialisée et un savoir-faire performant et éprouvé auprès de nos clients
couvrant les aspects détection et investigation dans la lutte contre la fraude, abus et erreur.

Seule solution Multi tenant du Marché Européen qui positionne le client au cœur de l’écosystème.

Notre Offre de lutte contre la fraude, abus et erreur

Pertinente

  • Une solution qui vous positionne au cœur des prestations versées à vos assurés, fédérant l’ensemble des données gérées par les acteurs de votre écosystème.
  • Une solution multi-acteurs permettant à nos clients de se positionner au centre de la gestion des prestations.
  • Des composants multi-tenants et multi-niveaux, permettant ainsi d’adapter vote stratégie et organisation en fonction de vos partenaires.

La détection des fraudes avant paiement

Notre solution agit en temps réel et permet donc la détection en amont, avant décaissement auprès des Professionnels de Santé.

Efficace

  • Un enrichissement et une optimisation des données alimentant les modules d’analyse des données.
  • Une industrialisation de la détection des fraudes, abus et erreurs, de l’exploitation de la donnée à la qualification de la fraude.
  • Un hébergement dans un cloud privé et sécurisé, assurant une gestion anonymisée des sources de données mutualisées.

Evolutive

  • Une technologie de Machine Learning et d’Intelligence Artificielle moderne, un système auto-apprenant et des règles qui s’auto-adaptent à l’évolution des comportements frauduleux et abusifs.
  • Une source de données étendue qui permet de construire et enrichir les règles de détection.
  • Une solution modulaire et ouverte qui permet d’ajouter d’autres modules  comme la fraude documentaire par exemple.

4 500 000

Nombre de personnes protégées
par notre solution

2€

Estimation du risque d’erreur
par personnes protégées sur le domaine Hospitalier (ALD)

7-20%

Une détection comprise entre 7% et 20%
du Montant Régime Complémentaire (MRC)

Notre Expertise

Une implication opérationnelle
à la gestion des risques à la fraude à l’assurance santé depuis plus de 25 ans avec une cellule d’expert et l’intégration d’algorithme dans notre système d’information.

Un service de lutte contre la fraude dédié et composé d’experts
formés à la détection des cas de fraude et à la conduite d’investigation qui s’appuie sur des procédures de traitement et d’investigation prédéfinies et encadrées, ayant pour objectif d’analyser les comportements atypiques et pouvant entrainer des sanctions allant de la mise sous surveillance du professionnel de santé à la résiliation de la convention de tiers payant almerys.

Un dispositif industriel basé sur une intelligence artificielle
et un outil de traitement des alertes permettant une analyse systématique sur l’ensemble des flux que ce soit avant-paiement ou après-paiement et qui bénéficie d’une infrastructure hautement sécurisée.

Contexte Et enjeux

La fraude à l’assurance santé : un risque sous-estimé

La majorité des fraudes, abus et erreur, à l’assurance santé est à l’origine à 47,6% des Professionnels de Santé, à 21% des Assurés et à 31% des Etablissements (et un reliquat d’acteur indéterminé) selon une étude menée par l’Assurance Maladie en 2019.

La majorité des fraudes à l’assurance santé étant de petites fraudes à l’initiative ou avec la complicité de professionnels de santé, la détection classique s’avère fastidieuse et peu efficace (moins de 1%).

Nous relevons une augmentation notable de plus de 50% ces dernières années.

Notre Plus value

Performance de la détection

L’intelligence artificielle au service des experts métiers qui joue un rôle croissant dans la lutte contre la fraude, les abus et erreurs. Elle permet d’optimiser la détection, identifier rapidement les anomalies, les comportements déviants, les incohérences de protocole de soins, les consommations excessives.

Conformité réglementaire

Des processus de lutte contre la fraude, abus et erreur, intégrés au traitement des prestations de santé de heka et dans le respect des exigences réglementaires comme les obligations ACPR, les enjeux CNIL et HDS, les enjeux de traçabilité, auditabilité et reporting et une IA en conformité avec la garantie humaine de l’IA by design.

Complétude de l’offre

Notre solution s’inscrit dans l’écosystème santé et prévoyance multi-acteurs, multi-réseaux, multi-gestionnaires interagissant avec Les Régimes Obligatoires (CNAM, MSA,…), tous les opérateurs de tiers payant (almerys, viamedis,…), tous les réseaux de soins (Santéclair, Carte Blanche, Viamedis, Itélis, Sévéane,…) pour le compte de plusieurs assureurs.

Mise en oeuvre rapide

Une mise en production de notre offre en quelques semaines uniquement, grâce à une architecture technique agile et un module de data learning performant.

Trajectoire de rentabilité

Abonnement mensuel lié au nombre de bénéficiaires protégés, avec possibilité d’intéressement aux bénéfices. Le déploiement de la solution peut être rentabilisée en quelques mois.

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