{"id":815,"date":"2025-03-20T08:35:06","date_gmt":"2025-03-20T08:35:06","guid":{"rendered":"http:\/\/localhost:8888\/MAMP\/heka\/?page_id=815"},"modified":"2025-03-20T08:35:06","modified_gmt":"2025-03-20T08:35:06","slug":"lutte-contre-la-fraude","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/offres-heka\/services\/maitrise-du-risque\/lutte-contre-la-fraude\/","title":{"rendered":"Lutte contre la fraude, abus et erreur"},"content":{"rendered":"\n
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\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Une solution de d\u00e9tection industrialis\u00e9e et un savoir-faire performant et \u00e9prouv\u00e9 aupr\u00e8s de nos clients
couvrant les aspects d\u00e9tection et investigation dans la lutte contre la fraude, abus et erreur.<\/p>\n\n\n\n

Seule solution Multi tenant du March\u00e9 Europ\u00e9en qui positionne le client au c\u0153ur de l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me<\/strong>.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Notre<\/em> Offre de lutte contre la fraude, abus et erreur<\/strong><\/h2>\n<\/div>\n\n\n\n
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\"\"<\/figure>\n\n\n\n
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Pertinente<\/h3>\n\n\n\n
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  • Une solution qui vous positionne au c\u0153ur des prestations vers\u00e9es \u00e0 vos assur\u00e9s, f\u00e9d\u00e9rant l\u2019ensemble des donn\u00e9es g\u00e9r\u00e9es par les acteurs de votre \u00e9cosyst\u00e8me<\/strong>.<\/li>\n\n\n\n
  • Une solution multi-acteurs<\/strong> permettant \u00e0 nos clients de se positionner au centre de la gestion des prestations.<\/li>\n\n\n\n
  • Des composants multi-tenants<\/strong> et multi-niveaux<\/strong>, permettant ainsi d\u2019adapter vote strat\u00e9gie et organisation en fonction de vos partenaires.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n\n\n\n
    \n

    La d\u00e9tection des fraudes avant paiement<\/h3>\n\n\n\n

    Notre solution agit en temps r\u00e9el et permet donc la d\u00e9tection en amont, avant d\u00e9caissement aupr\u00e8s des Professionnels de Sant\u00e9.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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    Efficace<\/h3>\n\n\n\n
      \n
    • Un enrichissement<\/strong> et une optimisation des donn\u00e9es <\/strong>alimentant les modules d\u2019analyse des donn\u00e9es.<\/li>\n\n\n\n
    • Une industrialisation de la d\u00e9tection <\/strong>des fraudes, abus et erreurs, de l\u2019exploitation de la donn\u00e9e \u00e0 la qualification de la fraude.<\/li>\n\n\n\n
    • Un h\u00e9bergement dans un cloud priv\u00e9 <\/strong>et s\u00e9curis\u00e9<\/strong>, assurant une gestion anonymis\u00e9e des sources de donn\u00e9es mutualis\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
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      \n

      Evolutive<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
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      • Une technologie de Machine Learning <\/strong>et d\u2019Intelligence Artificielle <\/strong>moderne, un syst\u00e8me auto-apprenant et des r\u00e8gles qui s\u2019auto-adaptent \u00e0 l\u2019\u00e9volution des comportements frauduleux et abusifs.<\/li>\n\n\n\n
      • Une source de donn\u00e9es \u00e9tendue <\/strong>qui permet de construire et enrichir les r\u00e8gles de d\u00e9tection.<\/li>\n\n\n\n
      • Une solution modulaire et ouverte <\/strong>qui permet d\u2019ajouter d\u2019autres modules  comme la fraude documentaire par exemple.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
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        4 500 000<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        Nombre de personnes prot\u00e9g\u00e9es<\/strong>
        par notre solution<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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        2\u20ac<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        Estimation du risque d\u2019erreur <\/strong>
        par personnes prot\u00e9g\u00e9es sur le domaine Hospitalier (ALD)<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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        7-20%<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        Une d\u00e9tection comprise entre 7% et 20%
        du Montant R\u00e9gime Compl\u00e9mentaire (MRC)<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

        <\/p>\n\n\n\n

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        Notre<\/em> Expertise<\/h2>\n\n\n\n
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        Une implication op\u00e9rationnelle <\/strong>
        \u00e0 la gestion des risques \u00e0 la fraude \u00e0 l\u2019assurance sant\u00e9 depuis plus de 25 ans avec une cellule d\u2019expert et l\u2019int\u00e9gration d\u2019algorithme dans notre syst\u00e8me d’information.<\/p>\n\n\n\n

        Un service de lutte contre la fraude d\u00e9di\u00e9 et compos\u00e9 d\u2019experts <\/strong>
        form\u00e9s \u00e0 la d\u00e9tection des cas de fraude et \u00e0 la conduite d\u2019investigation qui s\u2019appuie sur des proc\u00e9dures de traitement et d\u2019investigation pr\u00e9d\u00e9finies et encadr\u00e9es, ayant pour objectif d\u2019analyser les comportements atypiques et pouvant entrainer des sanctions allant de la mise sous surveillance du professionnel de sant\u00e9 \u00e0 la r\u00e9siliation de la convention de tiers payant almerys.

        Un dispositif industriel bas\u00e9 sur une intelligence artificielle <\/strong>
        et un outil de traitement des alertes permettant une analyse syst\u00e9matique sur l\u2019ensemble des flux que ce soit avant-paiement ou apr\u00e8s-paiement et qui b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une infrastructure hautement s\u00e9curis\u00e9e.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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        Contexte<\/em> Et enjeux<\/h2>\n\n\n\n
        <\/div>\n\n\n\n

        La fraude \u00e0 l\u2019assurance sant\u00e9 : un risque sous-estim\u00e9<\/h3>\n\n\n\n

        La majorit\u00e9 des fraudes, abus et erreur, \u00e0 l\u2019assurance sant\u00e9 est \u00e0 l\u2019origine \u00e0 47,6% des Professionnels de Sant\u00e9, \u00e0 21% des Assur\u00e9s et \u00e0 31% des Etablissements (et un reliquat d\u2019acteur ind\u00e9termin\u00e9) selon une \u00e9tude men\u00e9e par l\u2019Assurance Maladie en 2019.<\/p>\n\n\n\n

        La majorit\u00e9 des fraudes \u00e0 l\u2019assurance sant\u00e9 \u00e9tant de petites fraudes \u00e0 l\u2019initiative ou avec la complicit\u00e9 de professionnels de sant\u00e9, la d\u00e9tection classique s\u2019av\u00e8re fastidieuse et peu efficace (moins de 1%).<\/p>\n\n\n\n

        Nous relevons une augmentation notable de plus de 50%<\/strong> ces derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

        <\/div>\n\n\n\n

        Notre<\/em> Plus value<\/h2>\n\n\n\n
        <\/div>\n\n\n\n
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        Performance de la d\u00e9tection<\/h3>\n\n\n\n

        L\u2019intelligence artificielle au service des experts m\u00e9tiers qui joue un r\u00f4le croissant dans la lutte contre la fraude, les abus et erreurs. Elle permet d\u2019optimiser la d\u00e9tection, identifier rapidement les anomalies, les comportements d\u00e9viants, les incoh\u00e9rences de protocole de soins, les consommations excessives.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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        Conformit\u00e9 r\u00e9glementaire<\/h3>\n\n\n\n

        Des processus de lutte contre la fraude, abus et erreur, int\u00e9gr\u00e9s au traitement des prestations de sant\u00e9 de heka et dans le respect des exigences r\u00e9glementaires comme les obligations ACPR, les enjeux CNIL et HDS, les enjeux de tra\u00e7abilit\u00e9, auditabilit\u00e9 et reporting et une IA en conformit\u00e9 avec la garantie humaine de l\u2019IA by design.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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        Compl\u00e9tude de l\u2019offre<\/h3>\n\n\n\n

        Notre solution s’inscrit dans l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me sant\u00e9 et pr\u00e9voyance multi-acteurs<\/strong>, multi-r\u00e9seaux<\/strong>, multi-gestionnaires<\/strong> interagissant avec Les R\u00e9gimes Obligatoires (CNAM, MSA,\u2026), tous les op\u00e9rateurs de tiers payant (almerys, viamedis,\u2026), tous les r\u00e9seaux de soins (Sant\u00e9clair, Carte Blanche, Viamedis, It\u00e9lis, S\u00e9v\u00e9ane,\u2026) pour le compte de plusieurs assureurs.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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        Mise en oeuvre rapide<\/h3>\n\n\n\n

        Une mise en production de notre offre en quelques semaines uniquement, gr\u00e2ce \u00e0 une architecture technique agile et un module de data learning performant.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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        Trajectoire de rentabilit\u00e9<\/h3>\n\n\n\n

        Abonnement mensuel li\u00e9 au nombre de b\u00e9n\u00e9ficiaires prot\u00e9g\u00e9s, avec possibilit\u00e9 d\u2019int\u00e9ressement aux b\u00e9n\u00e9fices. Le d\u00e9ploiement de la solution peut \u00eatre rentabilis\u00e9e en quelques mois.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Une solution de d\u00e9tection industrialis\u00e9e et un savoir-faire performant et \u00e9prouv\u00e9 aupr\u00e8s de nos clients couvrant les aspects d\u00e9tection et investigation […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":388,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}},"ast-content-background-meta":{"desktop":{"background-color":"var(--ast-global-color-4)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"var(--ast-global-color-4)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"var(--ast-global-color-4)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/815"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=815"}],"version-history":[{"count":47,"href":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/815\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2121,"href":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/815\/revisions\/2121"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/388"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.heka-assurances.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=815"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}